隔离险存五种拒赔场景 银保监会七方面对症下药

    专家称，专业化、精细化是产品存续关键

    本报记者 苏向杲

    近期，曾在小红书、知乎等网络平台上红极一时的隔离险受到了监管关注。

    《证券日报》记者昨日获悉，银保监会已于1月30日向各银保监局、各财险公司下发《关于规范“隔离”津贴保险业务经营有关问题的紧急通知》，要求险企从经营理念、销售行为等七大方面对隔离险相关业务进行自查整改，并于2月28日前上报整改情况。

    监管缘何紧急规范隔离险相关业务？主要原因在于该业务存在不实宣传、理赔困难等问题。不实宣传方面，此前销售平台宣称的“隔离一天躺赚千元”“一杯奶茶钱就能保障一年”等推销话术与实际情况不符；而理赔困难方面，中国精算师协会创始会员徐昱琛表示，隔离险常见的拒赔情形就有五类。

    不实宣传、理赔困难

    问题突出

    隔离险到底属于何类险种？可为投保人提供哪些保障？缘何走红？

    就产品属性，徐昱琛表示，隔离险其实是意外险附加隔离责任。以之前热卖的某险企产品为例，该产品的保险条款是《个人人身意外伤害保险（互联网专属）》，承担意外责任的同时，扩展承保新冠病毒导致的保险事故，其中就包括新冠隔离津贴。

    就走红原因，慧择寿险商品中心总经理王寅告诉记者，一是该产品顺应市场变化，受疫情反复影响，很多险企开发的相关产品在承担意外责任的同时，还扩展承保新冠病毒导致的保险事故；二是此类产品具有投保简易、保障期间灵活、保费亲民等特点。

    例如，某险企推出的“微出行-新冠隔离津贴险”一年的保费只要27元，但保障包含每天200元最高30天的集中隔离津贴、新冠重疾保障1万元、新冠身故保障10万元、飞机/火车/轮船意外伤害保障100万元、汽车意外伤害保障10万元。

    除此之外，个别博主在一些网络平台上发布的“薅羊毛”经历，也在一定程度上为隔离险的走红起到推波助澜的作用。同时，不少险企还通过微信公众号、短信等方式，大力推广该险种，加快其走红速度。

    不过，隔离险走红的背后，诸多问题也随之暴露出来，其中以不实宣传、理赔困难最为突出。例如，有销售平台宣称“隔离一天就可以获得150元至1000元赔偿”，但实际情形却是只有特定、少数情况下的隔离才会获得相应赔偿。此外，在黑猫等投诉平台上也爆出多起隔离险拒赔案例。

    五类常见情形

    险企拒赔

    隔离险缘何会出现上述问题？在业内人士看来，保险公司和消费者都难脱干系。

    对险企来说，隔离险保费亲民、保障范围较广的优势可能意味着高风险。由于保费便宜，出于控制风险的角度，保险公司必然会设置诸多免责条款以控制赔付金额，进而降低亏损风险。

    对此，徐昱琛表示，险企在赔付条件上的限制使得部分消费者产生不好的理赔体验。据统计，共有五类常见拒赔情形：一是次密接人员被隔离（例如，不和确诊病例乘坐同一种交通工具）；二是非自费隔离；三是居家隔离、健康监测；四是全域管控；五是根据当地政府要求，非中高风险地区人员的返乡、探亲人员的集中隔离等。

    从消费者角度来看，在投保隔离险时，有一部分消费者并不会仔细阅读免责条款，叠加部分公司的免责条款置于不显眼位置或字体过小，消费者不易发现，在投保时并没有全面了解保障范围和理赔范围。因此在理赔时容易被拒，进而引发理赔纠纷。

    监管重拳

    规范隔离险

    随着隔离险理赔难现象频发，监管及时出手，针对不实宣传、理赔困难等问题下发紧急通知，从七个方面对症下药规范该项业务。

    在经营理念方面，要求险企在开发设计保险产品过程中，应切实做到以人民为中心，以保险消费者实际需求为基础，在综合考量可保利益和风险程度的情况下，依法依规开发产品，合理设定责任免除和理赔条件。

    在销售行为方面，要求险企在宣传销售上述产品的过程中，不得通过欺骗、隐瞒或者诱导等方式，对保险产品的保障责任等重要情况作出容易引人误解的宣传或者说明，不得以博取消费者眼球为目的，进行片面宣传和恶意渲染炒作。

    在提示说明方面，要求险企在产品销售过程应充分履行说明义务，对保险责任、责任免除以及理赔条件等进行充分说明，并依法依规对免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示和说明。

    在理赔管理方面，要求险企要高度重视客户服务工作，做好相关业务的解释和后续保险理赔服务工作，对发生保险事故的，应主动做好理赔服务，不得无理拒赔。

    在投诉管理方面，要求险企持续关注此类业务的后续经营开展情况，加强对分支机构、营销人员和第三方合作机构的管理，强化业务投诉管理，关注舆情动向，及时回应消费者的合理诉求。

    在市场监管方面，银保监会及派出机构要督促各公司做好此类业务的宣传销售工作，强化监管检查力度，对发现的产品开发设计不合理、销售误导、无故拒赔等行为，依法依规追究保险公司和相关责任人的法律责任。

    在自查整改方面，要求经营此类业务的公司要根据前述要求做好自查和整改，并于2022年2月28日前向银保监会财险部或直管派出机构报告自查和整改情况。

    总体来看，上述监管文件着眼于免责条款、销售行为等容易引发理赔难、销售误导的关键环节，直击问题症结，对涉及隔离险经营各个层面进行全方位规范。

    隔离险

    还能买吗？

    在监管重拳出击下，险企还能继续销售隔离险吗？在全国疫情偶有反复下，消费者还可以继续购买隔离险吗？

    徐昱琛表示，对于此类产品，保险公司往往是一边开发产品，一边调整测试。险企精算部和产品开发部会定期回溯数据，根据数据情况决定是否涨价或停售。例如，复星联合健康推出的隔离险，最初保费为43元，后于2021年10月份涨价至59元，又于2021年12月份停售。对险企而言，隔离险若能实现全民购买，则是一项赚钱业务。不过也不能忽视逆选择风险，目前疫情低风险地区的人群投保积极性并不高。

    就理赔问题，徐昱琛表示，首先，保险公司要明确保险条款，对于可保、不可保的情况都要明确；其次，要在销售页面一一列示常见问题。在实际操作中，由于各地风险划分标准不统一，险企需要针对具体情形向消费者明确告知理赔条件；在理赔流程上，险企也要按照不同城市要求，以举例子的方式列举所需要提供的证明材料，让产品更为专业化、精细化。

    从消费者角度来看，徐昱琛表示，隔离险适合两类人群：一是高风险人群，例如医生、冷链工作者、国际航班服务人员等；二是所在城市或者街道附近已出现确诊病例的人群。尽管该产品有诸多免赔条款，但只要满足所购买产品约定的赔付条件，消费者还是能够获赔。