虚构重疾联合骗保涉案800万 团伙主犯获刑10年

    证券时报记者 熊菲

    一桩长达两年的重大疾病团伙骗保案终于浮出水面。

    近日，安徽省亳州市谯城区人民法院公开审判了一起作案时间长达两年的系列重大疾病保险诈骗案件。据了解，该案涉及12家保险公司的47张人身险保单，仅重疾涉案保额就近800万元。证券时报记者多日跟踪调查，详细梳理了该骗保案从操作手法到案发的全链条细节。

    高度雷同的重疾赔案

    “又一个！”2020年下半年，接到一个理赔报案时，一家保险公司理赔员心里直犯嘀咕。

    在此前的同业交流中，保险公司理赔人员发现，一段时间以来，以“急性心肌梗塞”为由申请重大疾病理赔的案件明显增加，而且其中一些理赔报案存在高度雷同的要素。雷同细节包括：同样的医院，同样的医生签名，重复出现的手机号码，都拥有多份保单，不少人曾在2019年购买过年缴几百元的线上消费型重大疾病保险……

    理赔人员还发现，在保险公司的理赔调查中，一些人对投保细节，例如投保手机号、投保人名字、缴费银行卡等说不清楚。在一家保险公司进行面访时，一位被保险人对自己的住院细节，例如医生性别、入院流程均含糊其辞，难以说清。

    一些被保险人甚至还会拒绝保险公司的面访调查。一旦保险公司启动理赔调查，有些人又会撤回理赔或者退保。例如，一名被保险人被诊断为“急性心梗”后，向多家保险公司报案或提出了理赔申请，但当其中一家保险公司启动理赔调查后，该名被保险人及时撤销了理赔报案，转向其他保险公司申请理赔。

    几乎同一时期，另一名被保险人同样以“急性心梗”为由向多家保险公司报案或提出理赔申请，但当保险公司在调查过程中要求面见时，其选择了退保，转而向其他保险公司申请理赔，当另一家保险公司要求面访时，又将该保险退保。

    行业排查发现诸多疑点

    过者皆留痕，上述异常行为引起了安徽保险行业人士的重视。

    据安徽保协最新发布，早在2020年7月，瑞华健康保险公司在一起涉及明某的理赔案件中发现疑点，随即委托大童公估前往亳州市进行调查。

    在调查过程中，大童公估调查员汇总近半年连续接到过多家保险公司委托的亳州急性心梗重疾案件调查任务，知晓就诊医院均为同一家医院。调查员仔细比对此类调查案件材料后，发现所有案件在“就诊医院”、“就诊病区”、“疾病类别”、“住院流程”、“观察期后立即出险”等方面存在高度雷同。

    为进一步扩大线索和筛查范围，大童公估向安徽保协报案。安徽保协迅速组织辖内寿险公司进行排查。与此同时，安徽保协接收到195条由亳州市谯城区医保局发来的某医院近10年来神经内科确诊的心肌梗死病人数据。

    通过对信息进一步核查比对，发现了诸多疑点，例如出现了更多的重复电话号码、重复地址；个别案件在A家公司申请理赔的同时，被保险人为对抗面访，将B公司的保单退保或撤案；明某冒充被保险人接听理赔回访电话等等，团伙骗保的可能性逐步上升。

    此后，经过再次风险排查，共发现10名因为“急性心肌梗塞”已经出险的被保险人，就诊地点无一例外都指向明某所在的医院。

    根据程序，安徽银保监局将此案移交安徽省公安厅经侦总队，由经侦总队云端下发至亳州市经侦支队侦办。

    医患勾结东窗事发

    明某是一名神经内科医生，不到40岁，也是这起骗保案的关键人物之一。

    侦查证实，诸多巧合并不简单。经过层层抽丝剥茧，一起内外勾结，以虚构保险事故骗取保险理赔金的系列保险诈骗案终于浮出水面。

    据安徽保协公布的信息，明某趁职务之便，利用自己科室的病人或亲戚朋友住院，在住院期间虚构病人患有急性心肌梗死的状况，从而伪造虚假病例向保险公司申请重大疾病保险理赔。经侦查，已发现该团伙作案7起，单件案值最高达68万元。

    今年10月，安徽省亳州市谯城区人民检察院正式向当地法院提起公诉。证券时报记者在调查中获得了亳州市谯城区人民检察院起诉书等相关材料，其中详细记载了该骗保案件的诸多细节和骗保手法。

    2020年3月，经李某介绍，朱某到明某所在科室病区住院。住院期间，明某虚构朱某有急性心肌梗死的症状，安排其他人的母亲冒充朱某做冠状动脉CTA检查，朱某最后确诊患有急性心肌梗死。

    “确诊”后，朱某很快办理出院手续，并利用其“确诊”急性心肌梗死的病历向3家保险公司申请重大疾病保险理赔，最后成功骗取保险理赔款68万元。另外，朱某还向支付宝公司申请互相理赔，成功骗取互助金10万元。

    据明某后来供述，李某相当于一个中间介绍人的角色，这些人本来也患有一点病，李某介绍这些人的目的，是想通过他而让这些被介绍人获得保险理赔。

    例如，朱某患有脑梗死、冠心病，病情一般，胸口反复疼痛其实不完全符合心梗的典型表现。明某在会诊时把朱某的症状描述为胸闷、胸疼、伴出汗，加了个“出汗”，这样会诊时就可以出一个“考虑脑梗死后继发急性心肌梗死”的意见。

    除了李某介绍，明某也会帮亲友骗保。2020年6月，被保险人石某在明某的安排下获得急性心肌梗死“确诊”，后者随后用该病历向5家保险公司申请重大疾病保险理赔，成功骗取其中两家公司共34.32万元。

    通过以上种种方式虚构病人患有急性心肌梗死，相关人员在长达两年的时间里利用虚假病例实施多次骗保。据安徽保协最新通报，这是一个作案时间长达两年的重大疾病骗保团伙，涉及包括中国人寿、平安人寿、太平洋人寿在内的12家保险公司，共计47张人身险保单，仅重疾涉案保额就近800万元，在案件破获前保险公司已经赔付300万元。

    诈骗团伙主犯获刑10年

    2021年11月10日，安徽省亳州市谯城区人民法院对相关案件进行了公开审判。据法院查明，被告人明某、朱某进行保险诈骗活动，数额特别巨大，其行为已构成保险诈骗罪。

    根据一审判决，被告人明某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑九年六个月，并处罚金人民币十万元；被告人朱某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑十年，并处罚金人民币五万元。