银保监会：警惕网销短期健康险无法续保风险

    本报记者 苏向杲

    6月13日，银保监会发布的风险提示表示，近期，有消费者反映通过互联网购买的短期健康险产品到期后不予续保的问题。银保监会提示消费者对此类产品要谨防宣传误导，明确短期健康险不含有保证续保条款等方面情况：

    一是明确“连续投保”不等同保证续保。

    目前网销短期健康保险的合同中虽然对续保做出了相应的约定，满足条件的消费者在保险期间届满时，可以向保险公司申请继续投保，但这并不等同于保证续保。保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。对于非保证续保的产品，保险公司可能会出现停售、调整费率或推出替代的新产品等情况，届时保险消费者将会面临不能续保的风险。

    二是短期健康保险不含有保证续保条款。

    消费者在购买保险期间在一年及以下的互联网短期健康保险产品时，应注意此类产品不含有保证续保条款。根据《健康保险管理办法》第三条规定：健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

    三是确认保障期限，谨防宣传误导。

    短期健康保险是不含有保证续保条款的。消费者在投保此类产品时，应仔细阅读保险合同中关于保障期限和续保条款等内容，确认保险期间，了解产品属性，根据自身的保障需求选择购买相适应的健康保险产品。

    按照有关规定，保险公司在销售过程中应当遵循最大诚信原则，向投保人阐明产品属性，说明所购产品为短期健康保险产品，提示消费者可能面临的无法续保风险，严禁以“保证续保”概念对消费者进行误导宣传。消费者在购买短期健康保险产品时，应谨防此类误导。

    实际上，4月22日，天津保监局下发《加大对“百万医疗”类短期医疗险监管力度》（下称“要求”），就市面上各类“百万医疗险”的续保问题、核赔依据、落地服务等保险公司经营过程中的核心问题提出三大要求。

    今年监管之所以多次下发风险提示与今年以来各险企纷纷推出该类产品有关。《证券日报》记者对保险公司官网及公开信息不完全统计显示，截至昨日，共有超过20家保险公司推出了“百万医疗”类短期医疗险，包括了中国人寿、中国平安、中国太保、中国太平、中国人保等多家上市险企。

    各险企纷纷抢占市场的背后，“百万医疗险”的保额也是一路走高，从此前普遍的50万元到100万元，增至数百万元，甚至千万元级别。《证券日报》记者近期注意到，有险企的“百万医疗险”保额已提升至2000万元。

    由于保费低、保障高等特性，“百万医疗险”将保险杠杆效应发挥到极致。因此，一经推出便受到消费者欢迎，可谓叫好又叫座。由于这类产品多设置1万元免赔额（社保报销后超过1万元的部分才报销），保险公司也因此能将风险控制在一定范围内。正是由于有着上述诸多特性，自众安保险首次推出后，各险企更是“一拥而入”。

    有险企精算人士对《证券日报》记者表示，就目前来看，其实“百万医疗险”的利润率并不是很高，但各险企不想因为这类产品的缺失而失去客户和市场，因此纷纷推出这类产品。

    续保和免赔额是关键

    从目前市面上销售的“百万医疗险”来看，通常只需要花数百元就可以买到数十万元甚至上百万元的医疗保险，保险的杠杆比非常高。如果以100万元保额计算、以30岁有社保的男性消费者为例，投保一份保障时间为一年的“百万医疗险”产品也仅需300元左右。

    尤其是目前“百万医疗险”对于住院期间发生的自费药、进口药、ICU病房费、手术费、护理费、门诊肾透析等，多进行赔付，有些产品还是免赔额外100%报销。有些产品则将投保人分为有无社保进行区分赔付。如有社保则在1万元免赔额后进行100%赔付；如无社保则减去2万元免赔额后赔付60%。

    正是因为诸多优点，这类产品对于消费者颇有吸引力，特别是对于经济实力并不那么雄厚的20多岁年轻群体来说，社保之外再配置一款“百万医疗险”作为补充，能解决相当一部分的疾病费用问题。

    不过，“百万医疗险”虽然性价比很高，但并非没有缺陷，最主要的缺陷是续保问题。对于保险期限仅为一年的医疗险来说，有无保证续保条款，差别很大。因为许多医疗费高昂的大病，其治疗时间都超过一年，在确诊后需要定期复诊、理疗等。有了保证续保条款，被保险人才能在生病之后享受多年的医疗费用保障；如果没有保证续保条款，在被保险人某一年发生大病后，保险公司在次年可能会拒绝续保，这样，后续的医疗费也将无法保障。

    但目前基本上所有的短期医疗险都不能保证续保。由于《健康保险管理办法》规定，财险公司的短期健康保险是不能含有保障续保条款的，所以目前市场上在售的同类产品都不保证续保。

    除续保问题之外，免赔额也是“百万医疗险”的一大核心关注点。据《证券日报》记者统计，目前极少数医疗险没有免赔额之外，多数“百万医疗险”设置了1万元免赔额。

    慧择保险网相关业务人员近期提供给本报记者的一组数据显示，根据我国卫生部门每年的统计，2016年，全国二级公立医院人均住院费用为5000多块钱，三级公立医院约为1.2万元，总计人均住院费用为1.8万元左右。

    “如果花费了1.8万元的住院费用，社保按照70%的比例进行报销，可以报销将近1.3万元，剩余5000多元需要自费，假设买了市面上一般的“百万医疗险”，有1万元的免赔额，那么消费者则得不到赔付。1万元免赔额筛掉了大部分赔案”，慧择保险相关业务人员表示。

    “百万医疗险”受监管关注

    市面上纷繁复杂“百万医疗险”也引起了监管的注意。除今天银保监会下发风险提示外，天津保监局对保险公司销售“百万医疗”类短期医疗险提出了三大监管要求。

    首先是在销售环节，阐明产品属性。必须向投保人明示产品本质是短期医疗险，保险期间为1年，厘清“连续投保”和“保证续保”的区别，提示不可抗辩条款适用规则；必须明示产品存在停售或升级换代等“类停售”风险，可能导致全部或发生过赔付的投保人不能连续投保。

    其次是在核赔环节，明确核赔细则。通过内涵描述及外延列举等方式，对理赔依据的“近因原则”给予全面具体界定，增加制式规则，减少人工核议，最大限度减少理赔灰色地带。

    三是在理赔环节，提高专业能力。做好落地服务，配足专业人员，提高查勘全面性和精准度，做到应调尽调、应赔尽赔、杜绝滥赔，既要维护被保险人合法权利，又要避免骗保骗赔。

    众安健康险事业部产品总监谈腾跃分析，未来健康险将是中国保险业最具活力的市场，中端医疗险又是整个健康险领域发展最快、活力最大的一个业务条线。“2018年中端医疗险市场规模将达到200亿元，2020年会进一步扩容，达到800亿元。”