监管部门要求财险机构自查短期健康险业务

    重点自查三方面内容，应在2024年8月31日之前完成

    本报记者 苏向杲

    见习记者 杨笑寒

    7月25日，《证券日报》记者从业内获悉，为进一步规范短期健康险经营行为，切实维护投保人和被保险人合法权益，国家金融监督管理总局财产保险监管司向各金融监管局和各财产保险公司下发了《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》（以下简称《通知》）。

    受访专家表示，《通知》在自查内容、内控和责任追究等方面进行了细化和加强，有助于规范短期健康险市场的经营行为，保护消费者权益，提升行业形象。

    自查三类内容

    《通知》指出，近期，监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”的合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。此外，一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。为进一步规范短期健康险经营行为，切实维护投保人和被保险人合法权益，财产保险监管司决定开展财险领域短期健康险业务自查工作。

    《通知》要求，自查范围包括各财产保险公司经营的短期健康险业务，重点是公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。

    各财险公司自查的内容包括：第一，是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理；第二，是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险；第三，是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。

    《通知》要求各财产保险公司应在2024年8月31日之前完成内部自查自纠工作。

    有助于规范市场经营行为

    近年来，伴随着短期健康险市场的快速发展，保额虚高、销售不规范等行业乱象也随之产生。

    保险公司与有关机构合作，对确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出进行承保，发放购药补贴、促销药品并获得销售提成，实质上扮演了“支付通道”的角色。在整个业务运作过程中，保险公司并不涉及风险管理，只是进行了“走账”，业内将这种药费转保费的模式称为“药转保”。

    这类业务看似对保险公司的财务经营没有影响，但在此过程中，保险公司一方面异化了保险业务，脱离了保险产品的基本原理；另一方面，保险公司在业务流程中成为了合作平台的“傀儡”，无法控制风险。此外，还因税率差异，对于税收也有所影响。

    中国精算师协会创始会员徐昱琛告诉《证券日报》记者，上述保险乱象存在三类问题。

    第一，无论是意外险、医疗险还是重疾险，保险合同本质是基于射幸原理而产生的合同，即合同事件基于一定概率发生，而不是百分之百发生。此次监管提到的“保险+医药”合作过程，保险公司出于各种目的，通过形式上的规避，将确定会发生的合同伪装成一个保险产品，违背了保险的基本原理。

    第二，保险公司在此业务过程中，与医药公司或健康管理公司有很大关联，在出现纠纷或意外情况时，保险公司无法控制风险，可能会遭受损失。

    第三，保险服务增值税适用税率为6%，医药行业的增值税适用税率一般为13%，这类业务也会对税收产生影响。

    事实上，这是监管部门第三次规范短期健康险的“药转保”类业务模式。近年来，监管部门多次发文，例如《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》《关于短期健康保险产品有关风险的提示》《关于进一步做好短期健康保险业务有关事项的通知》等，对短期健康险产品的问题进行常态化纠偏。去年11月底，监管部门要求部分保险机构报送特药类健康险产品清单中，与此前涉及到“药转保”业务的医疗保险管理机构合作的健康险产品被重点提及。

    众托帮联合创始人兼总经理龙格对《证券日报》记者表示，《通知》在自查内容、内控和责任追究以及监管部门的指导督促方面进行了细化和加强，这将有助于规范短期健康险市场的经营行为，保护消费者权益，提升行业形象，并加强监管协同。