意外险成骗保工具 保险业如何破局？

    本报记者 冷翠华

    南宁警方近日发布消息，成功破获一起家族式骗保案。一团伙成员先向多家保险公司购买人身意外险，再自伤自残、住院治疗，接着伪造发票向投保的保险公司发起理赔，骗保上百万元。

    业内人士认为，意外险之所以成为不法分子的骗保工具，一是其具有较高的杠杆属性；二是保险公司风控缺失；三是部分人员法律意识淡漠。要解决这一问题，需要多方合力推进。

    骗保手法曝光

    根据南宁警方2月18日通报的案件详情，去年7月份，南宁市公安局西乡塘分局接到广西保险协会报案称，宋某某等7人，在向多家保险公司购买人身意外伤害保险后不久，便因伤住院，出院后伪造住院发票，向保险公司发起理赔并获得赔付，涉案金额达50多万元。

    接案后，南宁警方侦查发现，该案是以杨某某为首的家族式保险诈骗团伙作案，其妻子、女儿、女婿均为团伙成员。而杨某某有多年保险行业从业经验，熟悉保险理赔流程及行业漏洞，曾因犯保险诈骗罪先后两次被判处有期徒刑。

    调查发现，该团伙的作案手法主要分为四步，第一步，物色有前科劣迹或身患疾病、对资金有迫切需求的人员，以“免费治病还能获得报酬”为诱饵，先后引诱犯罪嫌疑人宋某某等人加入诈骗团伙；第二步，为团伙成员投保；第三步，团伙成员自伤入院；第四步，伪造发票申请保险理赔。

    据办案民警介绍，犯罪嫌疑人投保费用一般为一两百元，受伤住院可以获得1万元至1.5万元的保险赔付，然后伪造发票向多家保险公司申请理赔，一次可以骗保20万元至30万元。

    据警方查证，该案涉及河南、广西、广东等5个省（区）的8个市县，骗保金额高达上百万元。

    意外险为何成为不法分子的骗保工具？BestLawyers联合创始人李世同对《证券日报》记者表示，主要有三方面原因，一是意外险具有保费较低、保额较高的特点，其高杠杆属性使不法分子的骗保成本较低；二是部分保险公司在承保环节风控相对薄弱，或者风控手段比较有限；三是有的地方尤其是偏远地区在医疗管理等方面比较混乱，给保险诈骗留下了可乘之机。

    减少骗保需多方合力

    从保险公司经营角度看，意外险价格十分便宜，且大多通过第三方渠道销售，险企实际收取的保费较少。而在正常的赔付之外，险企还要面临保险诈骗的难题，给意外险经营再增一层压力。

    记者获得的行业数据显示，2018年至2020年，财产险公司经营意外险的承保利润分别为-11.10亿元、-9.23亿元以及-1.58亿元，承保利润率分别为-3.18%、-1.94%以及-0.32%。尽管纵向来看，产险公司承保亏损比例在逐步缩小，但直到2020年行业仍处于经营亏损状态。

    改善意外险经营，需要开展多方面工作，做好保险反欺诈工作、减少潜在损失便是其中之一。记者通过裁判文书网查询发现，从2011年到2021年，关于保险诈骗的案件数量分别为7件、31件、113件、449件、616件、742件、756件、883件、923件、1035件、557件。尽管这一数据并非精准数据，但近年来保险诈骗的变化趋势可见一斑。

    那么，如何做好保险反欺诈工作？李世同认为，需要从三个方面合力推进，一是保险公司需要提升风控意识，认真落实保险行业反保险欺诈组织工作指引，不要为了业务而放松承保风控。二是推动行业信息共享。要从机制上合理合法地推进信息共享，让信息在风控中发挥作用。三是推动保险公司接入央行征信系统，在承保环节就可以查询投保人征信，从前端做好风险防范。

    据介绍，现实中受限于行业信息共享难以及接入央行征信系统难，部分风控意识较强的保险公司在承保时一般通过“建群”的方式来互通信息，对一些大额保单，险企通过询问同业公司的方式获知投保人的行为，如果投保人在不同险企的累计限额“超标”，则不承保相关业务。

    强化法律意识

    针对保险诈骗，业内人士普遍表示，无论是保险公司还是大众，都应强化法律意识，遵纪守法。

    “一旦进行保险诈骗，便触犯了刑法，其性质是很严重的。”李世同表示。根据《中华人民共和国刑法》第一百九十八条，进行保险诈骗活动，根据数额不同，将处以不同期限的徒刑或者拘役，并处罚金。

    值得注意的是，通过以下这些行为骗取保险金的，都属于保险诈骗：投保人故意虚构保险标的；投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度；投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故；投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故；投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病。

    有业内人士介绍，现实中，在保险索赔时夸大损失程度的现象是较常见的，且相关人员并未意识到其性质的严重性。因此，增强普法教育，让大众知法、守法，对减少保险诈骗也十分重要。