惠民保如何持续惠民面临诸多挑战和风险

    证券时报记者 邓雄鹰

    “取之于民，用之于民。坚持保本微利，坚持将保费赔给群众，有效防止群众因病致贫、返贫。”在采访中，记者听到不止一位政府部门人士如是说。

    惠民保不是纯粹的商业保险，更要体现社会价值和社会责任——在政府指导推动的惠民保项目中，这已经成为政府部门、保险公司以及第三方机构等项目相关方的共识。

    一个理想的状态是，由政府指导的惠民保模式下，政府提供相关政策和流程支持，商业保险公司测算和设计保障方案以及提供服务；在商业和惠民的平衡中，保障方案更全面，保障责任更丰富，并为民众提供更实用的健康、就医、护理等增值服务。

    但要清醒看到，惠民保是一种非常创新的产品，在国外并没有先例。随着惠民保覆盖人群持续增加，如何将好事办好、让惠民保持续惠民，也面临诸多挑战和风险，例如持续亏损风险、骗保风险以及数据安全风险。

    一是持续亏损风险。目前大多数城市的惠民保还处于启动阶段，尚未经历完整的保险期间。这意味着，惠民保赔付风险暴露尚不充分，不排除部分地区将来可能出现亏损。

    短期亏损风险在预期之内，但持续亏损风险的影响是巨大的，会造成参保人群向带病人群集中，保险公司参与热情下降，进而影响惠民保的可持续性。如何防范赔付率大升大降、保障内容无序扩张和收缩，保持惠民保平稳运行，是一项需要提前考量、布局和综合统筹的工作。

    二是骗保风险。假病历、假住院、假事故……近年来，打着各种名目套取保险金的骗保行为层出不穷。其中，短期商业健康险是重灾区。随着惠民保进一步普及，预计骗保风险也会随之增加。

    惠民保本身就是保本微利产品，考虑到惠民保保障内容涵盖特药以及医保目录外药品，价格高昂，一旦发生骗保问题，影响是巨大的。要解决此问题，需要多部门的协调合作，包括进一步完善制度设计、利用科技和大数据完善反欺诈系统、加强保险知识普及教育等，严防惠民保成为骗保者眼中的“唐僧肉”。

    三是数据安全风险。随着医保信息互联互通，数据大量汇聚以及高质量数据产生的价值或导致更多的攻击威胁。如何推动数据安全有效共享、运用，需要规范数据管理和应用权限，保护信息和数据安全。

    总体来说，惠民保拓展了现有医疗保障体系的广度和深度，降低了民众因病致贫、因病返贫的风险；另一方面，惠民保也为保险行业发挥专业优势提供了机遇，提供了平台，是商业健康保险服务民生保障的一种新探索。

    今年5月份，银保监会发文，对城市定制型医疗保险业务予以规范，对这类业务的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求。健全多层次社会保障体系是“十四五”规划的重要目标之一，虽然目前惠民保项目仍在摸索中前进，但在政府政策的支持下，相信未来保险行业将在国家多层次社会保障体系建设中担当更加重要的角色。