现象级保险席卷全国 惠民保可持续性问题引关注

    证券时报记者 邓雄鹰

    低保费、低门槛、高保额……继百万医疗险后，惠民保（全称城市定制型商业医疗保险）成为近两年席卷全国的现象级保险。近日，多地陆续发布新版惠民保并启动新一轮参保工作，保障内容普遍较去年加量不加价，再度引发热议。

    业界人士估算，未来1至2年内，惠民保将迅速覆盖全国各主要城市。到2025年，惠民保有望覆盖4亿人，潜在增量规模100至200亿元。值得关注的是，目前大多数城市定制型医疗保险项目还未经历完整的保险期间，发展可持续性问题受到关注。

    新版惠民保加量不加价

    李华（化名）曾患有甲状腺结节，以往在网上投保频频遇阻的她，仅花了100多元就顺利在线投保了当地惠民保；根据沪惠保公布的参保大数据，百岁以上老人超过150位……高龄老人、带病体——不少以往商保投保难的人群，通过惠民保找到了“防护伞”。

    近年来，地方政府相关部门指导、保险机构商业运作、与基本医保衔接的城市定制型商业医疗保险在各地迅速发展，由于低门槛、普惠等特性，多地称之为惠民保。

    已经落地的城市定制型商业医疗保险项目中，主要有三种模式，分别是政府指导、政府支持以及商业运作型。纯商业运作型产品的限制一般较多。目前，由政府部门指导的惠民保项目渐成市场主流，城市覆盖率较高。

    与传统商业保险不同的是，惠民保相当于基本医疗保险的补充保险，但是以商业化、市场化方式来运作。惠民保在各地项目名称也不完全相同，例如上海叫“沪惠保”，绍兴叫“越惠保”，嘉兴叫“大病无忧”。

    2020年以来，惠民保进入快速发展期。数据显示，截至2021年10月上旬，全国24个省、213个地市推出了城市定制商业保险，总参保人数超过7000万。

    近日多地推出惠民保2022年版本，相比2021年版本，基本都是加量不加价，即保费不变，但保障内容增加。

    例如，2021版“北京京惠保”依然是每人每年79元，但特药目录由17种增加到60种，健康管理服务项目由原来的18种扩充至24种。

    2022版“桂林惠民保”保费仍是每人68元，但在2021年方案基础上增加了住院治疗发生医保目录外个人自费费用补偿责任，年保额由200万元提升至300万元，剔除了使用量相对较少的药品，纳入了使用更广泛的药品。

    2022年版“越惠保”缴费标准仍为每人每年100元，最高保额仍为150万元，投保继续坚持零门槛，不设年龄、既往病史、健康状况、疾病风险和职业类型等前置条件。保障方面，医院内发生的合理自费费用，年免赔额（起付线）从1万元降到4000元，高额外购药品从20种增加到37种，涵盖了治疗肿瘤、糖尿病等慢性疾病用药。

    打破商保“不可保”边界

    记者在多地调研了解到，惠民保之所以短期内成为现象级保险，有多方面原因。

    随着人民生活水平提高，医疗费用总支出逐年上升，但商保支出在总支出的占比较小，发挥作用不足。国家卫健委最新数据显示，2020年全国卫生总费用预计达7.23万亿元，除去政府和医保支付外，个人卫生支出为2万亿元，占比27.7%，国民医疗费用个人自费负担仍然较重，这为商业医疗险爆发式增长奠定了基础。

    2020年以来，从中央顶层设计到各地具体办法，都将发展补充医疗保险、商业健康保险作为建立多层次社会保障体系的主要抓手。惠民保的出现正顺应了这一趋势。

    惠民保有效衔接当地基本医疗保险，聚焦居民的重特大疾病保障，可有效保障医保目录内医保赔付不足部分，有利于构建多层次医疗保障体系，缓解老百姓医疗负担，具有较好的民众和市场基础。

    在产品形态和运营模式上，与传统商业保险、大病保险都有所区别，惠民保紧密衔接当地医保情况（资金、赔付、病史等情况），价格较低，目前大多数城市的惠民保项目年缴保费在100元左右，最高保额普遍超过100万元，切中老百姓心理预期，民众投保积极性高。

    在低保费、高保额的基础上，惠民保还有“低准入门槛、理赔便捷、城市定制”等创新特色。

    例如，保障人群方面，惠民保尤其对几类人群具有极大吸引力：

    一类是超过65岁的老年人群。随着老龄化速度加快，民众对于医疗支出保障有刚性需求，但老年人可选择的商业医疗险有限，且价格一般较高。

    另一类是带病体。得过重大疾病的人群往往被拦在商业健康保险门外，这部分人群对于持续医疗保障有很强的需求。虽然目前不是所有城市惠民保都放开了带病体投保，但已经有不少区域在这方面展开探索，例如北京、上海、浙江等地。

    张丽（化名）的父亲70多岁，今年1月因为肺部结节住院，由于既往症和年龄原因无法购买商业保险，通过惠民保，张丽的父亲最终获得了7000多元的赔偿。在她的宣传下，同事们都买了惠民保。

    “惠民保不是纯粹的商业保险，更要体现社会价值和社会责任。”一位地方医保局官员说，参与承保的保险公司也要认同这个理念，因此项目招标时，保险公司的服务能力、经营信誉都是重点考量指标。

    支付和服务方面，不少地方已经形成了一站式结算，即民众在医院就医完成后直接医保和商保统一结算，避免了传统理赔的复杂手续和流程，大大提升了理赔体验。

    中再寿险近日发布的《2020～2021年度健康险产品研究报告》指出，在惠民保产品大范围面世之后，百万医疗推行的“高保额+高免赔额”概念受到进一步冲击，同时惠民保在保费、带病体可及性等方面对百万医疗又形成冲击之势。

    惠民保的“浙江模式”

    浙江是长三角经济带重要组成部分和国家共同富裕示范区，在这里，惠民保被赋予了更多意义和责任。

    2020年，浙江省医保局联合省财政厅、省税务局、省银保监局下发《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，全面启动全省商业补充医疗保险项目。迄今，惠民保已在浙江多个地市全面推开。

    浙江地区惠民保的一个显著特点是参保率高。参保率是衡量惠民保项目成功与否的一个重要指标。只有达到一定数量的参保人数，保险保障池足够大，医疗风险才可能有效分散。浙江绍兴“越惠保”、衢州“惠衢保”、“嘉兴大病无忧”等浙江省多款产品首年参保率均保持在60%以上。

    今年1月，绍兴市推出首款定制型商业补充医疗保险——“越惠保”，至3月31日参保期结束，全市参保人数达到306.81万人，总参保保费3.06亿元，参保率67%。嘉兴版惠民保——嘉兴大病无忧于5月31日发布，截至7月31日，参保人数达268.27万人，参保率为64.60%，嘉兴本级及五县市参保率均超过了60%，其中海宁市的参保率达到了70.43%。

    除了高参保率，高赔付率是浙江相关部门关注的另一个关键指标。浙江省相关通知要求，各市医保局要及时指导商业保险承办公司根据投保率、赔付进度、约定赔付比例等因素，实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上，待遇覆盖面达到一定比例的要求，及时调整赔付责任和起付线。

    截至10月17日，嘉兴大病无忧全市累计赔付1.51万人，赔付金额3554万元，赔付率13.25%、待遇覆盖面0.56%。11月15日，“嘉兴大病无忧”2021年待遇补支和2022年产品保障方案发布。方案调整后，通过对医保系统数据统计，嘉兴今年享受人数约4.52万人、享受面约1.7%，赔付金额约2亿元、赔付率约73%，基本达到浙江省的要求。

    绍兴“越惠保”开展得早，今年4月1日起进入理赔服务阶段后，绍兴相关部门对“越惠保”理赔情况进行动态分析和持续跟踪，发现“越惠保”存在理赔率不够高、理赔范围不够广、受惠群众不够多等问题。随后对“越惠保”责任范围进行二次完善，在适度优化原有三个责任的基础上，增加了责任四，同时将责任四的起付线下调。

    一位裘姓参保人在2021年4月因脑外伤住院治疗，陆续产生医药费用52万余元，在基本医保大病保险报销完之后仍需个人承担35万余元，在责任四扩责前，越惠保责任一和责任二累计已赔付6000余元。8月份扩大责任四保障后，对其又进行了一次自动理赔，按照责任四又赔付了11万余元。

    截至11月10日，绍兴市总计获赔人数5.08万人，获赔人次21.70万人次，人均获赔4.27次；总计理赔金额2.03亿元，人均理赔金额4002元，赔付率75.59%。预测全年理赔金额将达到2.70亿元，理赔率达到90%左右。

    记者在调研中了解到，浙江惠民保推动顺利的原因很多，包括低门槛高保障、宣传力度大等原因，其中最关键的因素是政府部门的重视和支持。

    绍兴市医保局医药管理处处长、四级调研员傅金龙透露，绍兴市级层面成立了由市政府分管领导任组长，医保、银保监、财政、税务、宣传部等9部门为成员的工作专班，市委市政府将“越惠保”工作纳入对下属区、县（市）党委政府年度目标责任制考核并逐级落实。

    太保寿险嘉兴中心支公司党委书记李爱良认为，政府的大力支持是“嘉兴大病无忧”目标达成的关键。记者调研中了解到，嘉兴市建立了相关领导的钉钉群，每日通过“大病无忧”日报表进行督导。

    政府和商保机构的合力，还有效推动了当地惠民保流程的打通和简化。例如，“嘉兴大病无忧”共保体引进第三方推广平台，开发了“大病无忧”投保信息系统，实现了与医保系统的互联互通；绍兴“越惠保”搭建一站式服务和一站式结算系统，实现“零跑腿”赔付。记者了解到，浙江省未来将推动全省医保系统打通，全面实现一站式结算。

    将商业补充医疗保险作为共同富裕示范区建设重大改革项目加以推进——在这个目标牵引下，浙江惠民保在参保率和惠民性方面取得了比较重大的突破。但是，与其他地区惠民保面临的问题一样，随着时间推移和赔付率上升，惠民保将如何持续“惠民”是不小的挑战。

    可持续性引发多方关注

    惠民保后续发展和可持续问题也是各方关注焦点。参保率是各地惠民保开展风控的第一个关键指标，也是惠民保长期健康运营的基础。保险基于大数法则，只有“池子”够大，风险分散才更有效。受多种因素影响，各地惠民保项目的投保率差别较大。

    中保科联相关负责人认为，所有城市都首先关注的是参保率。参保率的提升是一个系统工程，需要构建“两个基础，三个抓手”。“首先，需要政府的支持，这是项目成功的关键，在政策、产品、运营、宣传、技术各层面都需要政府的大力支持，只有做好充分的沟通和协调，项目才有可能成功。其次，制定合理的市场结构的遴选和运营规则，一个透明、公平、共赢的制度设计可以充分调动市场主体的活力，促进项目快速拓面上量、长效经营。”该负责人表示，三个抓手是指在具体实施层面的产品设计、运营推广到科技平台赋能。

    除了参保率，赔付和服务是惠民保接下来需要解决的重要问题。尤其如何平衡赔付率，关系到惠民保项目能否持续稳健惠民。

    目前，成本可以压降的空间已非常有限。记者在采访中了解到，传统保险公司的运营成本一般是25%～40%，但在惠民保项目中，运营成本一般被限制在15%以下，甚至在10%以下。在实际操作中，这部分费用只能覆盖必要系统以及直接成本费用。

    这意味着，维持惠民保的盈亏平衡，关键在于如何将赔付率稳定在85%～90%以内，实现这一点并不容易。短期来看，因目前参保人群有大量的健康体，业务赔付率较低。但从长期来看，参保人群结构可能发生改变，并对未来的赔付预期产生重大影响。

    有资深业内人士认为，目前惠民保精算数据以商业险生命表和当地的医疗支出为基础设计，对于赔付率有显著影响的数据还需要时间积累。而且，健康险赔付有明显的长尾效应，即随着时间推移，赔付率一般会逐年递增。此外，医疗技术的改进、新药的研发上市以及人均寿命的延长等因素，都会对赔付率造成巨大压力。

    国富人寿总裁助理马天若表示，惠民保是对我国基本医疗保险很好的补充，受到各地老百姓欢迎，也成为各地政府提高居民保障的抓手。尽管在快速发展过程中，一些地方的惠民保也出现赔付率偏高、管理能力较弱等问题，需要业界关注，但惠民保的业务方向是没有问题的。

    他认为，今后惠民保项目要注意的重点：一是产品设计要体现定制化，要更符合当地老百姓的特色和需求；二是要与地方医保体系以及健康服务体系进一步结合，尽管惠民保业务较难盈利，但通过惠民保业务逐步与健康服务体系融合，未来会有较好发展前景。