“北京普惠健康保”项目组回应十大热点问题

    本报记者 苏向杲

    11月4日上午，记者从“北京普惠健康保”项目组获悉，就近期参保人咨询率最高的十大热点问题，“北京普惠健康保”项目组做出了详细回应。

    截至9月30日，“北京普惠健康保”个人投保通道关闭，参保人数达301.51万人。“北京普惠健康保”今年7月26号落地，由中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安这5家保险公司设计开发，由医渡云提供主运营平台，并由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，由银保监会北京监管局负责监督。

    以下为十大热点问题回应：

    一、“北京普惠健康保”和目前市场上其它商业健康险有何区别？

    答：“北京普惠健康保”是北京市唯一的城市定制型商业补充医疗保险。与市场上商业保险公司自主开展的纯商业化健康保险产品不同，“北京普惠健康保”没有病史限制，无需健康告知，既往症可保可赔，将北京市基本医保参保人员全部纳入投保范围，保费也与年龄脱钩，执行统一的缴费标准，可使用医保个账支付。

    二、“北京普惠健康保”由政府指导，政府在政策支持上有哪些具体举措？

    答：为了确保“北京普惠健康保”广泛惠及北京市医保参保人，市医保局在政策衔接、费用精算、支付方式、理赔结算等多方面提供了积极支持。其中，在产品设计方面，市医保局对政策的衔接和费用的精算提供支持，希望通过普惠性商业健康保险的制度探索，让老百姓用较低的保费，为个人和家庭医疗费用支出风险增加一份保障。在支付方式方面，允许职工医保参保人员用医保个人账户余额为本人和配偶、父母、子女缴费，进一步降低了支付门槛。在理赔结算方面，“北京普惠健康保”医保内保障（自付一+自付二）与大病保险实现一站式结算，无需参保人提交任何索赔流程和单据，为参保人提供更加便利的理赔服务。

    三、“北京普惠健康保”保费为195元/年/人，其保障水平如何？

    答：“北京普惠健康保”的保障目标主要是解决高额医疗费用带来的家庭支出性风险。参保人基本的医疗费用负担由社会保险制度解决，“北京普惠健康保”是在基本医疗保险基础上，解决参保人较高的医疗费用，尤其对于自费的部分，是针对所有参保群体的风险保障。因此，在保费经济实惠的同时，也为参保人员提供了300万元的保障额度，主要提供三大保障责任：一是医保范围内的个人自付一、自付二医疗费用，包括门诊和住院；二是医保范围外的个人自费住院医疗费用；三是100种海内外特定高额药品费用。总体来说，该保险产品的推出，可进一步提升参保人员的保障水平，减轻大病重病患者的疾病经济负担。

    四、“北京普惠健康保”在不同人群中的认可度如何？

    答：根据截至9月30日的参保数据，职工医保参保人员占总参保人员的78.2%，城乡居民医保参保人员占总参保人员的20.71%。也有不少企业，为职工办理集体参保，提高企业福利待遇。按年龄段统计，18岁以下的占总参保人员的7.15%，18至60岁的占总参保人员的64.27%，60岁以上的占总参保人员的28.58%。考虑到北京市民年龄结构、健康保障需求和产品可持续发展，参保人员年龄段构成相对合理。此外，6.7万市民选择医保个账支付。

    五、个人参保结束，企业参保如何办理？

    答：为满足企业团单投保需求，有意向的企业可通过中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安五家保险公司的线下渠道集体投保。

    六、“北京普惠健康保”要一年一买，未来能够一直保持195元的价格吗？

    答：“北京普惠健康保”是由5家大型保险公司以共保体的形式承办运营的，北京市医疗保障局对政策的衔接和费用的精算提供支持。根据精算情况，目前的保费价格在一段时间内将具有一定的稳定性。同时，按照普惠利民的原则，要求商业保险公司根据产品的经营状况，动态调整保障待遇水平，让老百姓最大程度享受实惠。

    七、“北京普惠健康保”何时开始提供理赔服务？

    答：随着个人参保期的结束，“北京普惠健康保”的承保和服务工作也在有序推进。为了和医保保障期间保持一致，“北京普惠健康保”的保障期为2022年1月1日至2022年12月31日，相关理赔工作将从明年1月1日正式开启。

    八、“北京普惠健康保”的100种特药具体有哪些？

    答：进入“北京普惠健康保”微信公众号，在“保单信息”中点击“保障介绍”，即可在《北京普惠健康保保障详情》中查看100种特药目录。

    九、关于特药/医疗费用理赔，应该注意哪些？

    答：关于特药理赔，在与医生确定治疗方案前，请参保人仔细阅读北京普惠健康保《特定药品目录》清单中的药品以及“适应症限制”部分、《理赔须知》、《产品说明书》，准确了解产品报销范围及限制，如有不清楚，请您拨打客服电话4008207029（国内特药）、010-21346365（国外特药）进行咨询。关于医疗费用理赔，在进行检查及治疗前，请您仔细阅读北京普惠健康保《产品说明书》，包括但不限于责任免除部分，准确了解产品报销范围及限制，如有不清楚，例如，您无法确定拟使用的治疗或药品、材料、检验、检查等项目是否在北京普惠健康保报销范围内时，请您拨打4000761788进行咨询。

    十、“北京普惠健康保”免责条款有哪些？为什么要免责？

    答：在符合“北京普惠健康保”赔付条件的情况下，参保人均可正常申请理赔。但责任免除所列明的范围是不赔付的，比如投保人对被保险人的故意伤害、被保险人酒后驾驶、美容手术、牙科治疗、不孕不育治疗、妊娠等，以上都不在“北京普惠健康保”的赔付范围。设置免责条款是为了防范道德风险，控制赔付成本，有利于项目持续运营。

（编辑 白宝玉）