商业健康险运营蜕变：理赔时效从3个月到1秒

    本报记者 冷翠华

    4月16日，在天津市北辰医院，记者看到，患者张艳玲（化名）就诊后来到结算窗口，大约1秒钟后，她的社保和人保健康补充保险就完成了一站式结算，收费清单上人保健康补充保险结算明细一目了然。

    张艳玲正是中国人民健康保险股份有限公司天津分公司（简称“人保健康天分”）的客户。谈到目前的就诊报销体验，她直言：“现在真的太方便了！完全是无感理赔，根本不需要等待。”而在以前，“理赔不仅要交一大堆单子，有时候单子找不着了，还得来回跑，而且等理赔款还要几个月。”

    记者了解到，在传统的事后票据递交理赔模式下，商业健康险公司的团体医疗险理赔时间往往超过1个月，有的甚至长达3个月。从3个月到1秒，人保健康天分商业补充医疗险的理赔时效是如何实现“跳跃式”缩减的？在其背后，保险公司的运营模式又经历了怎样的蜕变？近日，《证券日报》记者进行了实地调研。

    350家医院联网

    在天津市，像张艳玲一样可以享受商业健康险1秒理赔的人约有20万，他们大多是人保健康天分的团体补充医疗险客户，只要到与该公司联网刷卡结算的医院就诊，就可以享受1秒理赔。截至目前，天津市已有350家医院与人保健康天分实现了联网刷卡结算，该项目仍在推进中。

    何为联网刷卡结算？与传统医疗补充保险的理赔模式相比有何不同？人保健康天分运营客服中心总经理王磊表示，保险公司通过与医疗机构合作，参保人在刷社保卡就诊时，就能同步完成补充医疗险理赔的实时结算。

    一段小视频记录了以往传统模式下的理赔场景，负责理赔核算的理赔人员拿着厚厚一摞单据，手指翻飞，快速敲击计算器。记者惊叹于其计算速度，王磊笑着解释：“我们专门搞过计算器录入比赛。”为的就是提高理赔效率，要求核算人员算得又快又准。

    但即便是这样，计算速度的提升仍远跟不上业务拓展的步伐，难以满足客户需求。

    在传统理赔模式下，保险公司定期上门收取客户的理赔申请书、票据、清单等材料，经过核算之后进行二次报销。早在2016年，人保健康天分每年累计案件达几十万件，累计票据数百万张，累计收取的材料超过千万份。

    “工作量和人力成本相当巨大，而且在风险管控、理赔时效、客户服务等方面都面临着严峻考验。客户常为理赔程序烦琐或者效率太低而投诉。”王磊表示，这样的模式成本高、效果差，改变的需求很大。

    “经过反复的论证和思考，我们下定决心要让数据多跑路，让百姓少跑腿，彻底解决参保人反映的问题。”人保健康天分总经理孔迎红表示。

    而随着联网刷卡结算项目的实施，效果一下子显现：参保人不再需要收集、整理、提交医疗票据，也没有了报销等待，体验大大提升，客户投诉几乎没有了。

    从“求”医院到被邀请

    商业保险公司与医疗机构搭建联网结算平台的前提，是医院的认可和支持，“如果医院缺乏合作意向，项目只能是纸上谈兵。”王磊表示。

    王磊回忆说，2015年5月份，天津市静海区人大向人保健康天分送达质询函件，原因就是多名参保人通过静海区人大质询其医疗保险的理赔材料烦琐、理赔时效慢等问题，并要求其查明原因，做好整改。为此，人保健康天分分管领导李军、业务部门负责人王乙和王磊组成处置小组。

    处置小组意识到，要解决大家的问题，还得利用信息化创新手段，在向静海区人大递交了实时联网刷卡结算项目计划书之后，人保健康天分又请静海区人大组织安排，以求得和重点医疗机构深入交流的机会。经过沟通，人保健康天分向医院承诺，实施该项目不给医院找麻烦，不给医院增负担，不给医院添责任。最终，医院的疑虑被打消。

    通过5个月的奋战，2015年10月份，天津市静海区第一家医院联网结算项目终于成功。就这样，人保健康天分一家一家医院推动联网结算。没有想到的是，当联网医院逐渐多起来，竟然有医院主动找到人保健康天分，邀请他们开展联网结算合作。原来，医院与保险公司联网结算的便利性让参保病患深感方便，实施联网结算的医院吸引了患者就医，社会影响力迅速提升，其他医院也因此开始转变理念。

    数据显示，联网结算项目推出以来，截至4月20日，几年来，累计联网刷卡人数63.90万人，联网结算人次1504.26万人次，结算金额2.74亿元。

    天津市北辰医院副院长梁萍对《证券日报》记者表示，此前医院和商业保险公司没有合作过，尽管最初有一点担心，但在他们尝试过之后，看见了明显的社会效益，同时，来院就诊的患者明显增加，患者满意度不断提升。

    联网刷卡结算项目改变的，不仅仅是参保患者的体验，从深层次来看，人保健康天分的医疗险运营模式也发生了深刻变化。“在传统模式下，保险公司的角色更像是‘出纳’。”孔迎红表示，参保人拿单据来，保险公司负责报销。在这种模式下，除了理赔程序烦琐、效率低下等弊端，保险公司对医院过度医疗等不规范行为的监管更是无从谈起，即使保险公司认为有的费用不属于保障范围而拒赔，结果也只能让参保患者买单。

    在联网结算项目实施后，天津当地投保人和被保险人对该项目积极响应，原有的保险需求得到释放，很多项目转保至该项目。从2016年至今，联网结算补充医疗险项目累计增加新业务保费超亿元，增加被保险人约十余万人。同时，人保健康天分通过智能理赔系统，发现过度医疗、不合理医疗的能力大幅提升，通过智能理赔系统发现不合理赔付并拒赔的费用超过千万元。

    孔迎红认为，未来，商业保险公司将成为医院的重要付费方。但无论是对人保健康的其他分公司还是其他保险公司而言，要实现和全部医院联网刷卡结算可能都还有很长的路要走，最关键的问题仍然是项目推广的力度。目前看，人保健康天分联网刷卡结算项目的成功，既有其必然性也有其独特性，其实践经验值得全行业进行深入思考和借鉴。