推进仿制药创新 破解医保开支难题

    十九大报告提出，实施健康中国战略，要完善国民健康政策。截至今年，我国将建立覆盖城乡居民的中国特色基本医疗卫生制度，基本形成内涵丰富、结构合理的健康产业体系，为2030年主要健康指标进入高收入国家行列，2050年建成与社会主义现代化国家相适应的健康国家奠定重要基础。需要指出的是，积极推进仿制药创新对于合理控制医保开支有重要作用。

    合理控制医保开支

    当前迫切需要解决的问题是：主要受人口老龄化的影响，医保基金收入不抵支出增长速度，一方面要合理控制开支，另一方面要增加收入。据预测，2020年至2043年，我国职工医保基金的收入将增长4倍多，从1.5万亿元增长到6.6万亿元；而支出将增长7倍多，从1.2万亿元增长为8.5万亿元。医保基金当期结余将不断缩小，预计于2029年首次出现收入小于支出的状况；累计结余额可能在2039年出现赤字。

    如何破解这一难题？笔者认为，积极推进仿制药创新对于合理控制医保开支具有重要作用。

    我国现阶段药品费用支出中，居民人均卫生费用所占的比例过高，医院药品收入比例过高。前一个比例，在OECD（经济合作与发展组织）国家为15%左右，在我国为40%；我国药品收入占医院总收入比例2018年为60%左右，发达国家为5%-20%左右。药品单价昂贵，特别是具有垄断地位的进口药单价昂贵是重要原因。

    如果利用仿制药大规模替代原研药，现有数据可测算出，药品费用将大约下降80%，可粗略估算出2043年医保基金支出的名义值约为4万亿元，小于当年的医保基金收入6.6万亿元，可以保证收入大于支出。

    我国已经是仿制药大国，但还不是强国，不足以有力支撑药品费用如此大幅度下降。当前我国4000多家原料药和制剂生产企业中九成以上都是仿制药企业，已有的17万个药品批号中，九成五以上都是仿制药，市场规模约为1.4万亿元。不过，绝大部分属于低水平仿制，与原研药药效差距较大；企业重复生产严重；企业之间低价格、低利润混战严重；技术含量高的药品生产不足。印度医药产业要比我国起步早，截至2019年底，印度的化学药生产量已居世界第4位，约占全球产量的8%；印度生产了全球20%的仿制药，价格一般为发达国家的20%-30%，出口200多个国家，60%以上出口到美欧日等发达国家。

    2019年我国组织开展了新一轮药品集中采购。按照公立医疗机构年度药品总用量的60%至70%估算采购总量，进行带量采购，有助于促进仿制药替代；仿制药需要通过质量和疗效一致性评价的规定，理论上有助于我国仿制药研究开发和生产的升级。据数据分析公司GlobalData在2019年发布的报告，全球研发投入排名中，中国医药企业整体靠后，且研发方向同质化，低水平研发导致了医药企业在中国的毛利率较低。

    建设仿制药强国

    如何建设仿制药强国，笔者的建议有如下三条：

    第一，进行专利法改革。最初我国专利法对“药品和用化学方法获得的物质”以及“食品、饮料和调味品”不授予专利权，只保护对于生产工艺的专利。1992年，我国修改了专利法，一是专利保护时长从15年延长到20年，二是对药品和用化学方法获得的物质也进行专利保护。2000年，我国专利法又增加了与TRIPS（贸易知识产权协定）接轨的一些条款。我们建议对于国外垄断的大病用药，按照国际惯例，一事一议，允许制药企业进行逆向开发，进行工艺创新，获取相同的化学物质也被认可为专利。只要能够通过逆向工程技术开发出专利产品的生产方法，就能够完全合法地生产和销售。TRIPS条款，赋予了国家自由制定详细执行条件和适用情况的权利，要在这一政策下发掘潜力。在国家紧急状况下，如重大疫情、重大疾病大面积个人支出困难等情况下，国家可以为非商业化的目的使用强制许可，对于那些不能满足公众的合理需求的专利创新产品，基于对公众生命权的尊重，可以给予第三方强制许可权。

    第二，出台政策确保仿制药合理的利润空间。VinuthChikkamath等人（2016）的研究表明，品牌药物之所以好销售，并不主要是因为效果良好，而是因为实施了以高回扣激励为特征的渠道销售手段，这一方面使得品牌药到了患者手中价格高昂（品牌药和仿制药之间价差有时候高达230%），另一方面也挤压了仿制药的销售空间。国家应该一方面严查医生和药剂师开处方时的药物选择动机，坚决打击医药销售腐败，另一方面在带量采购时要给予仿制药足够的利润空间。带量采购中一味压低药物价格不利于医药产业的长期健康发展。美国1984年颁布的《药品价格竞争与专利期补偿法》一方面规范了药品价格竞争秩序，一方面降低了仿制药的开发费用和时间成本，还使得美国仿制药处方占有率从1984年的不足20%，达到2019年的90%。我国应该从降低医药企业研发成本和防止恶性价格竞争角度出台力度更大的政策。最近各省将出台药品集中带量采购文件，应该杜绝为本地企业或者某个企业量身订制的严重破坏市场竞争秩序的行为。常见的做法有，对于药品品种按照企业报价、采购量占比、医疗机构覆盖率进行综合评审，将分值比重设为比如60%、20%、20%。这种做法看似公平，实质上是在保护那些已经在采购量占比、医疗机构覆盖率上占有优势的企业（可能常常是本地企业）。那些还没有在采购量占比、医疗机构覆盖率上有得分的企业，报价再低，也是不可能被选中的。此外，为仿制药创新提供政府基金、财政补贴，也应该提上日程。

    第三，促进仿制药企业兼并重组，形成大规模有实力的仿制药龙头企业。中小型仿制药企业可以承接创新药品研发的外包。出台政策鼓励大型仿制药企业实施兼并重组，扩大规模，让企业获取适当的垄断利润，一方面可促进企业实现规模经济、范围经济效应，另一方面也可以促进医药市场良性供求关系的形成。应特别鼓励研发型企业与销售型企业进行兼并重组，以便实现专业分工，各自实现比较优势。鼓励企业走出国门进行跨境收购。印度药企能够在发达国家市场上绕过复杂的监管审批流程，靠的就是在发达国家实施兼并重组。比如，1997年太阳制药实施对Caraco的初步收购，为进入美国仿制药市场开启了征程；DRL公司通过收购英国的两家制药公司（BMSLaboratories及其全资子公司MeridianUK），成功进入到欧洲市场。跨境收购可以迅速利用被并购公司在当地市场现成的销售网络以及与医药审核部门的人脉资源。在东道国存在进入壁垒时，可以实施弹性的国际合作战略，比如创立国际研发基地，进行代工生产，研发外包合作等。

    第四，政府为医药企业研究开发人员提供补贴。为迎接新的产业革命，全球已经开始了医药研究开发竞争，而且中国的临床需求正在被国外跨国企业所利用。比如阿斯利康在上海张江园区投资成立了继美国威明顿和英国伦敦后的第三个全球地区研究开发总部；默沙东与中国心血管病中心、阜外心血管病医院联合建立了心血管及代谢生物样本库；柯惠医疗在上海投资建设了医疗研发中心。临床需求是药物创新的源泉，这些企业对于优秀医药研发人才给予了优厚的待遇，对于我国医药企业形成了巨大的人才争夺压力。按照美国基本科学指标数据库（ESI）的学科排名，我国大部分医学专业在世界排名相对靠后，因而一流人才供给不足；另一方面，如果研究开发岗位没有足够的吸引力，我国医药企业的研究开发能力就会受限。政府可以对于企业雇佣的国际国内一流研究开发人员给予收入补贴，可以像一些地区引进医学博士一样，实行“一人一策”的补贴政策（比如收入补贴，子女入学优惠、家属就业照顾等），让企业聘请得起一流的研究开发人员。

    世界经济的增长引擎，在1780年至1830年是纺织工业，1830年至1880年是钢铁产业，1880年至1930年，是电力石油化工产业，1930年至1980年是汽车产业，1980年至2030年是信息技术产业。现在已有研究表明，未来的世界经济增长重要引擎之一应该是生物医药产业。我国应该高度重视医药研究开发，先从仿制药研究开发战略做起，为2030年至2080年的康德拉季耶夫经济长周期的到来，为健康中国建设做好准备。